保险欺诈一般也称保险犯罪,例如故意隐瞒有关保险标的的真实情况,诱使保险人承保,或者利用保险合同内容,故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害,以谋取保险赔付金的,均属保险欺诈。保险欺诈一经实施,必然造成危害结果,有必要严加防范。今天我们就通过案例来看看,实施保险欺诈行为,会带来哪些风险。

一、案例简介

L先生于2023年3月向保险公司投保百万医疗险,健康告知内容均无异常。2023年11月客户向公司报案申请理赔,投保不足一年出险。在保险公司调查过程中,发现2019年客户孩子出生时诊断为低体重儿、畸形儿、新生儿黄疸等,之后数年间不断因呼吸道感染等原因多次住院就诊。客户抱有侥幸心理,觉得保险公司不会因医疗险去核实既往健康情况,2023年3月孩子仍在住院期间投保百万医疗险。因客户存在未如实告知、住院期间投保情况,严重影响保单核保决定和承保效力,认定其属于故意未如实告知,予以撤销理赔申请,原保险合同解约且不退费处理。

二、案例分析

L先生在投保时明知自己孩子正在住院,故意不履行如实告知义务,存在侥幸心理,寄希望于理赔时公司不做核实。

《保险法》第十六条第一、二、四款规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。经保险公司工作人员教育引导,L先生认识到了自己的错误,接受了保险公司对其保单做出了自始不保的解约结论,避免了日后的纠纷。

三、风险提示

提醒广大保险消费者,投保时一定要履行如实告知义务,避免投保后被保险公司通过排查发现后拒保而产生不满。在准备购买保险前,消费者要充分了解保险责任、除外责任、保险期间、保险金额、保费缴纳、风险提示、客户告知、投保须知、续保条件、保险金赔偿或给付、犹豫期和退保损失等影响投保决策的重要事项,做到明明白白买保险,踏踏实实享保障。

四、投保当时未如实告知如何补救?

如果因一时疏忽有相关健康问题未如实告知,后期可以进行补充告知。补充告知的途径,通常需要向保险公司提交申请及补充相关病历资料。保险公司核保人员会根据投保人补充告知的信息重新核保,进行风险评估,给出核保结论。当然再次核保也不一定不能通过,结果通常有如下几种:正常承保、加费承保、延期承保、除外承保、拒保。